3.1.2 加强住院病案信息数据采集培训

一份完整的病案是由不同部门、不同科室的不同人员共同协作完成的，应针对信息数据填写中存在的各种问题进行收集和汇总,定期召集不同科室人员召开专题会议，进行多维度的数据填报培训,提高各类人员对病案信息填报的准确性。

3.1.3 加强病案统计人员的培训

病案统计主要是从事对病案资料的收集、整理、装订、归档、供应服务、信息加工和分析利用等工作,这一系列工作对病案统计人员的业务工作能力和责任心提出了更高的要求。病案统计人员务必加强计算机操作、信息录入和数据统计分析能力的培训，并加强对统计数据采集质量的实时监督,随时指导相关医务人员按照有关质量标准和规范填报数据,保证所填报的数据准确、完整、及时。

3.2 建立和完善病案首页数据质量管理制度

围绕医疗质量指标数据采集、整理、分析和利用,医院需要制定和完善相关的规章制度，明确各级人员的岗位职责,优化工作流程,落实好数据采集的标准化和填报的规范化,进一步加大管控力度。

3.3 依托病案全程动态质量监控网络,建立基础数据质量保证体系[2]

3.3.1 科室(一级)质量监控

临床医师是保证住院病案首页各类信息填报准确、完整、真实和规范的主要人员，要以住院医师为责任主体,要求住院医师在病史资料采集、记录，疾病诊断、治疗过程和病历书写中严格执行各类疾病诊疗指南、手术操作规范与其他规章制度和相关规定，务必认真、及时、准确地填报病案首页各类信息。科主任、质控医师和质控护士要按照各自的职责范围履行好审核把关的责任,对出科病历认真审核、检查，发现问题要及时反馈并督促其尽快更正，否则不予签字过关。

3.3.2 医务部（二级）质量监控

医务部是医疗质量管理的主管部门。病案首页数据质量是整份病历质量内涵的浓缩和整合，因此医务部要定期抽查架上病历和归档病历，对病历的内涵质量进行详细检查，比如有无履行三级医师查房制度、诊断的依据是否充分、疑难危重病例是否有讨论等。通过抽查，解决各种存在问题，逐步完善病历的内涵质量，提升病案首页数据质量[3-5]。

3.3.3 病案科(三级)质量监控

病案科工作人员对收取病案、整理病案、编目、入机、归档、病案质量和病案首页数据质量等，有严格检查的责任，要对每一份病案进行把关。病案科主任需将每一份病案首页填报质量和信息录入质量的审核任务有序、合理地分配给科内的病案审核专员,依照医院制定的《三级综合医院病案质控检查标准》明确各自的职责和任务，对工作未达到既定要求的，将按照医院的绩效考核奖惩方案予以处罚。

4 结论

总而言之,DRGs 付费模式是国家抑制医疗费用不合理上涨的关键举措之一，梧州市作为国家实施DRGs 付费工作的第一批试点城市之一，承担着巨大责任，一旦做得不到位，则影响到国家医药卫生体制改革目标的实现。住院病案首页的数据质量是DRGs 分组准确的基础性工作，于是提高和保证住院病案首页数据采集质量是当前最为紧迫的任务，保证病案首页中重要的医疗信息质量,尤其是疾病分类和手术操作的编码质量，使各类卫生统计数据更加真实、准确、可靠,为广西梧州市顺利实施DRGs 付费工作打下坚实的基础[6-8]。

[1] 刘爱民. 病案与编码质量对病种付费的影响[J]. 中国医疗保险,2009,8(5):44,47-48.

[2] 周军,刘劲红,陈黎.加强环节质量监控,促进病案质量持续改进[J].中国卫生质量管理,2010,17(1):32-33.

[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社,2014:17.

[4] 於彩霞.基于DRGs 下病案首页的质量控制与对策[J].中医药管理杂志,2019(22):14-175.

[5] 金燕玲,高学惠,赵媛.病案首页数据的质量监控与对策[J].中国医院统计,2017, 24(1):70-71.

[6] 于龙广,朱兆芳,林明霞.住院病案首页数据质量缺陷分析及对策[J].中国病案,2017, 18(8):13-15.

[7] 帅海平.住院病案首页质量影响因素与对策[J].中国病案,2017, 18(6):20-22.

[8] 陈小波.住院病案首页数据质量的影响因素及对策分析[J].中国继续医学教育 ,2018, 10(25):41-43.

0 引言住院病案首页是整个住院病案资料信息的整合,一份完整、全面的住院病案首页包含了患者的基本信息、住院诊疗过程信息、护理信息、医疗费用信息等,它不仅能最直观地反映患者的病情和诊疗过程,也是医疗质量与安全评价、医院绩效考评、医学教研等的重要数据来源[1]。因此, 住院病案首页数据的完整、准确、真实是医院管理层决策和医疗、教学、科研的信息基础。随着诊断相关分组( diagnosis related groups,DRGs) 在我国各地区的逐步推行并在广西梧州市先行试点, 住院病案首页作为DRGs 分组最为重要的数据来源，其数据质量越来越受到医院领导层、医疗卫生行政管理部门的看重。在住院病案首页的诊疗信息中,主要诊断的选择、其他诊断的填写、主要手术及操作名称的选择以及其他手术和操作的填写都是最重要的填写内容,对病例能否进入DRGs 分组将产生直接影响，因此筹备前期对住院病案首页数据质量进行抽查并及时发现问题所在对下一步DRGs 分组的质量有着重要的意义。1 数据来源与分析1.1 数据来源北京市DRGS 付费项目组数据质量监管专家团队对广西梧州市开展医保DRGs 支付试点工作的十家医疗卫生机构共2264 份病历进行了医保病案首页数据质量检查。检查数据质量情况整理见表1、表2。表1 梧州市2019 年数据质量情况检查例数 错误例数 病案首页数据准确率其他诊断填写完整正确率主要诊断选择正确率主要手术及操作选择正确率其他手术及操作填写完整正确率2264 1543 68.2% 57.33% 53.39% 84.15% 41.63%表2 梧州市2019 年不同等级医院数据质量情况对比其他手术及操作填写完整正确率三级 1273 904 71.01% 55.85% 57.38% 85.05% 47.36%二级 991 639 64.48% 59.23% 47.53% 82.79% 28.77%主要手术及操作选择正确率医院级别 检查例数 错误例数 病案首页数据准确率其他诊断填写完整正确率主要诊断选择正确率1.2 数据分析本次实查病历2264 份，存在各种问题的病历1543 份，占抽样检查病案总数的68.2%。共检出问题2795 条（一份病历可以出现多个错误）。主要诊断错误966 例（一份病例只有一个主要诊断）占错误总数的34.6%，其他诊断错误995例次，占错误总数的35.6%，主要手术及操作错误415 例（一份有手术病例只有一个主要手术），占错误总数的14.8%，其他手术及操作错误415 例次，占错误总数的14.8%。2 住院病案首页数据采集质量的影响因素2.1 工作人员因素2.1.1 医师部分医师在采集病史时责任心不够强,致使住院病案首页信息填写项目存在错项、空项或不完整的现象 信息录入人员病案信息录入人员有时因为工作量大等各种缘由无法将每一份病案上的信息准确地录入电脑，过后也没有认真审核完所有的录入信息,导致不能及时纠正自己的错误或者发现医师填报错误并及时督促其更正 编码员编码员对一些临床疾病尤其是复杂的疑难杂症、新发生的疾病了解不够全面和透彻，导致未能准确编码，出现错编或漏编的情况。对于一些复杂的手术过程，未能深入病案了解详细的手术步骤，出现少编一个可独立出来的手术操作方式 管理因素2.2.1 没有健全的数据采集质量监控体系，无法对医师的填报内容、病案科信息录入人员录入的内容进行有效监管病案首页信息录入的内容正确与否，没有人复核，信息质量问题频出，对此，梧州市大多数试点医院缺乏有效的监控手段 医院管理层对住院病案首页数据质量重视度不够部分管理层由于自身知识水平的局限性和缺乏自我管理水平提升的追求，不善于研究住院病案首页数据，对其利用价值缺乏分析能力，不懂得运用首页数据作为医疗质量量化指标开展精细化管理。3 改善数据采集质量的具体措施3.1 加强住院病案首页数据采集质量培训3.1.1 加强各级医师的培训医师是病案首页数据填报的直接责任人，要定期组织各级医师学习医疗卫生信息管理的相关法律以及《新版病案首页填写说明》和《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》等，严格规范医师的病历书写行为，重点培养和强化他们的信息质量意识、标准化意识以及责任意识,要求他们务必树立求真务实的工作态度，提高对住院病案首页信息填报重要性的认?加强住院病案信息数据采集培训一份完整的病案是由不同部门、不同科室的不同人员共同协作完成的，应针对信息数据填写中存在的各种问题进行收集和汇总,定期召集不同科室人员召开专题会议，进行多维度的数据填报培训,提高各类人员对病案信息填报的准确性 加强病案统计人员的培训病案统计主要是从事对病案资料的收集、整理、装订、归档、供应服务、信息加工和分析利用等工作,这一系列工作对病案统计人员的业务工作能力和责任心提出了更高的要求。病案统计人员务必加强计算机操作、信息录入和数据统计分析能力的培训，并加强对统计数据采集质量的实时监督,随时指导相关医务人员按照有关质量标准和规范填报数据,保证所填报的数据准确、完整、及?建立和完善病案首页数据质量管理制度围绕医疗质量指标数据采集、整理、分析和利用,医院需要制定和完善相关的规章制度，明确各级人员的岗位职责,优化工作流程,落实好数据采集的标准化和填报的规范化,进一步加大管控力度 依托病案全程动态质量监控网络,建立基础数据质量保证体系[2]3.3.1 科室(一级)质量监控临床医师是保证住院病案首页各类信息填报准确、完整、真实和规范的主要人员，要以住院医师为责任主体,要求住院医师在病史资料采集、记录，疾病诊断、治疗过程和病历书写中严格执行各类疾病诊疗指南、手术操作规范与其他规章制度和相关规定，务必认真、及时、准确地填报病案首页各类信息。科主任、质控医师和质控护士要按照各自的职责范围履行好审核把关的责任,对出科病历认真审核、检查，发现问题要及时反馈并督促其尽快更正，否则不予签字过关 医务部（二级）质量监控医务部是医疗质量管理的主管部门。病案首页数据质量是整份病历质量内涵的浓缩和整合，因此医务部要定期抽查架上病历和归档病历，对病历的内涵质量进行详细检查，比如有无履行三级医师查房制度、诊断的依据是否充分、疑难危重病例是否有讨论等。通过抽查，解决各种存在问题，逐步完善病历的内涵质量，提升病案首页数据质量[3-5] 病案科(三级)质量监控病案科工作人员对收取病案、整理病案、编目、入机、归档、病案质量和病案首页数据质量等，有严格检查的责任，要对每一份病案进行把关。病案科主任需将每一份病案首页填报质量和信息录入质量的审核任务有序、合理地分配给科内的病案审核专员,依照医院制定的《三级综合医院病案质控检查标准》明确各自的职责和任务，对工作未达到既定要求的，将按照医院的绩效考核奖惩方案予以处罚。4 结论总而言之,DRGs 付费模式是国家抑制医疗费用不合理上涨的关键举措之一，梧州市作为国家实施DRGs 付费工作的第一批试点城市之一，承担着巨大责任，一旦做得不到位，则影响到国家医药卫生体制改革目标的实现。住院病案首页的数据质量是DRGs 分组准确的基础性工作，于是提高和保证住院病案首页数据采集质量是当前最为紧迫的任务，保证病案首页中重要的医疗信息质量,尤其是疾病分类和手术操作的编码质量，使各类卫生统计数据更加真实、准确、可靠,为广西梧州市顺利实施DRGs 付费工作打下坚实的基础[6-8]。参考文献[1] 刘爱民. 病案与编码质量对病种付费的影响[J]. 中国医疗保险,2009,8(5):44,47-48.[2] 周军,刘劲红,陈黎.加强环节质量监控,促进病案质量持续改进[J].中国卫生质量管理,2010,17(1):32-33.[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社,2014:17.[4] 於彩霞.基于DRGs 下病案首页的质量控制与对策[J].中医药管理杂志,2019(22):14-175.[5] 金燕玲,高学惠,赵媛.病案首页数据的质量监控与对策[J].中国医院统计,2017, 24(1):70-71.[6] 于龙广,朱兆芳,林明霞.住院病案首页数据质量缺陷分析及对策[J].中国病案,2017, 18(8):13-15.[7] 帅海平.住院病案首页质量影响因素与对策[J].中国病案,2017, 18(6):20-22.[8] 陈小波.住院病案首页数据质量的影响因素及对策分析[J].中国继续医学教育 ,2018, 10(25):41-43.

文章来源：《大数据》 网址: http://www.dsjzz.cn/qikandaodu/2021/0120/1460.html